警鐘事例アーカイブ　事例 No.48 失火｜東京都医療安全推進事業｜過去の事業

No.048

失火


	16：50　他患より、患者が「ウェルパスを廊下にふってライターで火をつけた。」と職員に通報。 16：52　廊下にいた患者に職員が「どうしてそんなことしたの？火事にでもなったらどうするの？」と問いかけるそれに対して患者は「ウェルパスを置いている方が悪い」という答え。 17：15　その様子観察をし、危険と判断したため主治医に連絡し、診察となる。


	記載なし


	1. 患者への厳重注意 2. 患者の観察を密にする 3. ウェルパスの周囲に火気のものを近づけない


	院内感染が問題になり、各病室の入口に設置が奨励された際に、患者の特性から病室の入口に設置が適切でないと判断される場合は、携帯用にするよう指導があったはずである。この病院ではそういった安全策が採られておらず、このように多くの患者さんを危険にさらしたことになる。病院には危険を認知できる患者ばかりではないので病棟に入院している患者の特性に合わせた安全管理を工夫する必要がある。ライターで火をつけるという行動がどうしておきたのか、その原因については述べることはできませんが、病院内の火の管理については、慎重に確実に管理しなければなりません。