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No.049
測定間違え
車椅子乗車のまま体重測定後、車椅子のみを測定し、引き算をして除水量を決定。透析終了後、体重想定(測定?)すると4kg違っていた。特に不快症状等なし。患者様に、体重測定ミスがあったことを説明した。
記載なし
複数の目で確認していく。
体重測定をするという一連の行為の中で、何が測定ミスにつながったのか「要因」を明らかにすることが重要です。
詳細な報告がないため、助言ができませんが測定器具自体の誤作動なのか、操作方法に問題があったのか、測定時に考慮すべき患者の条件(衣類や車いすなど)を把握できていなかったのか測定結果を見間違えたのか、記録の間違えなのかなど、誤作動につながる要因を明らかにして、具体策を検討する必要があります。
透析患者にとって、体重は除水量を決定するための重要な情報です。誰が実施しても正確に測定できるように測定方法、測定条件、体重計のメンテナンスを実施することが必要です。