警鐘事例  
 
  事例
 No.049
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 測定間違え
 
 
病院から報告された事故の概要
  車椅子乗車のまま体重測定後、車椅子のみを測定し、引き算をして除水量を決定。透析終了後、体重想定(測定?)すると4kg違っていた。特に不快症状等なし。患者様に、体重測定ミスがあったことを説明した。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

複数の目で確認していく。

 
     
評価委員会からのコメント
  体重測定をするという一連の行為の中で、何が測定ミスにつながったのか「要因」を明らかにすることが重要です。
詳細な報告がないため、助言ができませんが測定器具自体の誤作動なのか、操作方法に問題があったのか、測定時に考慮すべき患者の条件(衣類や車いすなど)を把握できていなかったのか測定結果を見間違えたのか、記録の間違えなのかなど、誤作動につながる要因を明らかにして、具体策を検討する必要があります。
透析患者にとって、体重は除水量を決定するための重要な情報です。誰が実施しても正確に測定できるように測定方法、測定条件、体重計のメンテナンスを実施することが必要です。
 
 
 

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