警鐘事例アーカイブ　事例 No.49 測定間違え｜東京都医療安全推進事業｜過去の事業

No.049

測定間違え


	車椅子乗車のまま体重測定後、車椅子のみを測定し、引き算をして除水量を決定。透析終了後、体重想定（測定？）すると4kg違っていた。特に不快症状等なし。患者様に、体重測定ミスがあったことを説明した。


	記載なし


	複数の目で確認していく。


	体重測定をするという一連の行為の中で、何が測定ミスにつながったのか「要因」を明らかにすることが重要です。詳細な報告がないため、助言ができませんが測定器具自体の誤作動なのか、操作方法に問題があったのか、測定時に考慮すべき患者の条件（衣類や車いすなど）を把握できていなかったのか測定結果を見間違えたのか、記録の間違えなのかなど、誤作動につながる要因を明らかにして、具体策を検討する必要があります。透析患者にとって、体重は除水量を決定するための重要な情報です。誰が実施しても正確に測定できるように測定方法、測定条件、体重計のメンテナンスを実施することが必要です。