警鐘事例  
 
  事例
 No.005
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 消毒薬を誤ってネブライザーで使用  
 
病院から報告された事故の概要
  1.ネブライザーに誤って塩化ベンザルコニウムを入れてしまった。
2.看護師は準備されていたネブライザーをそのまま使用した。
 
     
要因
  1.ネブライザーなどを洗う流し台では、塩化ベンザルコニウムなどの消毒液は使わないことになっているにもかかわらず、直前にそれを使いさらに片付けるのを忘れてしまい、誤ってネブライザーに入れてしまった。
2.精製水は薬品でないと思われていて、ケアワーカーに準備を任せてしまっていた。
3.看護師はネブライザー施行時に霧の量など流出状況を確認せずに使用していた。
 
     
病院で実施した改善策
  1.消毒液に関する教育を再度徹底する。
2.複数の作業を連続して行なう場合は、ひとつの作業が終了したら片付けて、次の作業に移るという流れを徹底する。
3.施行する看護師が準備する。
4.手順どおり霧化の状態を確認してから開始することを徹底する。
5.薬剤(精製水)の確認も声を出して行なう。
 
     
評価委員会からのコメント
  非常に危険な事故です。吸入液と消毒薬の動線が交差しないよう徹底しているか、吸入に用いる薬品のボトルの確認を確実に行っているか、消毒薬を一般薬の近くにおいていないか、一般薬と類似した形状のボトルの消毒薬を置いていないかを十分に検討してください。
多忙に起因するエラーに対応する必要があります。作業手順、人員配置の再検討、職場の整理整頓なども対策として有効です。
人体に使用して良いものと危険なものの区別が一目見て判るような工夫(注射器の色を変えるなど)をしておく必要があります。また院内での取り決めでは一人がルールを守らないことによって重大な事故を引き起こします。ルールを守れない原因がシステム上(マニュアルの中身)の問題なのか個人の問題なのかを明らかにすることが重要です。システム上の問題であれば早急に見直して実行可能なものにする必要がありますし、個人の問題であれば勤務条件や研修といった改善策を検討すべきです。
 
 
 

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