警鐘事例  
 
  事例
 No.052
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 ドレーン抜去
 
 
病院から報告された事故の概要
  16:00頃患者様よりナースコールあり。患者様が「管が抜けているみたい。」とのこと。直ぐに病室の患者様の所へ行き、左胸の胸腔ドレーンを確認したところ、ドレーンがすっかり抜けてしまっていた。1ヶ月ほど前に外科の医師によりドレーンを5cm引き抜いており、縫合固定はされておらず、テープ固定のみになっていた。自立している患者様で、トイレ歩行等されていた為、テープ固定が緩むことがあり、夜勤帯、日勤帯でテープの再固定をしたが、エラテックスではなく、シルキーテックスでの固定だった。また、ドレーン刺入部の確認を怠った。刺入部痕をイソジン消毒し、ガーゼで圧迫固定すると同時に主治医にコールする。至急でX-P依頼する。患者様にはそのまま安静にするよう説明する。主治医が休暇であった為、他の外科医師に状況説明し、X-Pによる診断と診察を依頼した。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

患者の精神的動揺のフォローが必要であった。5cmドレーンを引き抜いており、テープ固定のみだった為、抜ける可能性を考慮にいれておくべきであった。テープ固定の際、シルキーテックスではなく、エラテックスでの強力固定が必要であった。また、固定の際刺入部確認マーキングの確認をする必要がある。胸腔ドレーンを挿入した医師に安静度を再確認しておく必要があった。

 
     
評価委員会からのコメント
  「患者の精神的動揺のフォローが必要であった。」はドレーンが抜けた後のことであり、ドレーンの自然抜去を未然に防ぐ対策ではない。多くのレポートの「対策」にその後の医療処置や患者への対応が「対策」としてあげられることがあるが、起こった事象をもっと見直し、未然に防ぐ方法を検討していただきたい。
後段はこの事例から対応策を検討されているが、本来であればドレーンを5cm引き抜いた時に縫合固定すべきだったと思います。縫合固定しなかった理由を確認し自然に抜去されて良い事例だったのか、患者への説明が十分なされていたのかも含めて検討していただきたい。

 
 
 

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