1. 患者はほぼベッド上にいて体位もほとんど右側臥位で経過しているが、首の位置で点滴滴下速度が変わってしまうことがある。そのため、点滴が医師の指示した速度よりも速く滴下してしまった。
2. 輸液ポンプ等を使用していない。
3. 輸液セットは成人用のものを使用している。
4. 点滴を開始後、滴下速度や滴下量を看護師がチェックしていなかった。

1. 看護師は滴下の調節を確実に行えるよう、時間を決めてチェックする。
2. 担当看護師以外の看護師も、訪室の際は、滴下速度をチェックする。
3. 輸液セットを小児用に変更し、急速な落下が発生しないようにする。