警鐘事例  
 
  事例
 No.055
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 患者情報の不足
 
 
病院から報告された事故の概要
  MRIでの腰椎検査の患者で、検査途中気分が悪くなり(胸が苦しいと訴えがあり)中止した、MRIと合わせ腰椎レントゲン撮影の指示もあり、その写真上に電極が確認されたので、病棟に確認しペースメーカーをしている患者であることが分かった。依頼伝票のチェック欄には何もチェックされておらず患者情報の伝達ミス。  
     
要因
 

患者の状態、状況が把握されていない。
ノーチェックのまま撮影してしまった。

 
     
病院で実施した改善策
 

検査不可能の項目を目立つ様に伝票を校正段階。
又、不可項目に該当する患者の伝票はチェックが入った段階で破棄する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

驚くべき事例です。金属を身につけてMRI検査室に入ることの厳禁なことなど常識で、患者基本情報の段階で厳重にチェックされていなくてはなりません。
指示を出す医師が充分患者の情報を取るべきであり、ペースメーカーやクリッピング手術等の既往は患者の生命に関わる重要な情報であることは言うまでもありません。このような情報をチェックしないで指示を出すところに患者からの医療不信の原因があるとも言えましょう。医師は、充分な説明をし、MRIの禁忌がないかチェックしたのかが分かりません。記入漏れは予測されるべき問題です。禁忌事項の記載漏れがあった場合は、確認しなければ検査の予約をいれないくらいの厳重なルールが必要です。
手術、薬物、検査、食事等すべてにおいて禁忌事項を充分チェックできるようなリストを早急に作成し、確実にチェックして〜指示を出すようにすべきである。また医師、受付、放射線技師がダブルチェックを確実にする必要があります。

 
 
 

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