警鐘事例  
 
  事例
 No.057
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 CVラインの自然亀裂
 
 
病院から報告された事故の概要
  患者から首の当たりが冷たいと訴えがあった為、CV挿入部、CVのルートとエクステンションの接続部を確認したが問題はなかった。しかしループさせているチューブを包んだガーゼが濡れていた為確認したところ、CVルートの接続部から5cmの所から液漏れがあり、亀裂が入っていた。  
     
要因
 

自然亀裂

 
     
病院で実施した改善策
 

CVを挿入し、17日目のトラブルであった。CVラインの固定等で負荷がかかるとは考え難い。購入先に問題のカテーテルを渡し、原因を調査してもらうことにした。
回答:ラステットによるカテーテル劣化の報告例はあるが、亀裂状況の報告例は無い。何かのストレス、体動によるねじれ等が考えられる。カテーテルとしては5cmのところは力が入ると弱いところである。
対策:先端から5cmのところは屈曲しないように固定する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

この事例の場合、原因が分からないので対策を講じにくい。購入先に問い合わせをし、原因を究明したことはよい。カテーテル等はどうしても弱い部分があるので定期的に入れ替えをするように決めておくことが必要であり、今回の事例からこの種のカテーテルと使用した薬剤から概ね2週間が適切であると言うことが示唆されている。こういうことはメーカーを通じて広く医療機関に知らされるべきである。

東京都では総合薬事指導を行う中でこのような医療器機の構造上の問題に関する事例を収集し、メーカー指導を行っているので、情報をいただき、医療用具や医療器機全体の安全性を確保していきたいものです。
また、医療機器本体に不具合が疑われる場合、医療機関から厚生労働省へ報告をするシステムがありますのでそちらへのご協力もお願いします。
http://www.info.pmda.go.jp/info/houkoku.html

 
 
 

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