警鐘事例  
 
  事例
 No.058
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 移動型診療エックス線装置 作動不良
 
 
病院から報告された事故の概要
  使用期間が16年目に入った古い機種のポータブル(移動型診療エックス線装置)ですが、これまで大きな故障もなく使用していましたが本日曝射スイッチの動作不良、電源コンセント部の破損(感電の危険性大)を発見した。電源部は応急処置をして、曝射スイッチでとりあえず曝射はできるのでこのまま様子見ることとした。修理が必要と考える。16年も使用しているので新規購入も考えてください。  
     
要因
 

老朽化

 
     
病院で実施した改善策
 

修理、新規導入

 
     
評価委員会からのコメント
 

これは患者に実際何かが起こったという事例ではなく、今改善することによって事故を未然に防ぐことが明白な事例です。
速やかに購入若しくは修理の計画が立てられないのは管理上の問題であり、病院管理者の医療安全に対する姿勢が問われるところです。
また、現場でその機械を使用する実施者責任も問われるところであります。
ハードの面での不具合が明白なものに気づきながら放置することは医療法施行規則で「医療機関の特性に応じて、次の医療安全管理体制の確保を管理者に対し義務づける」中の「医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策を講ずること」にも抵触します。速やかに対処していただきたいものです。

 
 
 

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