警鐘事例  
 
  事例
 No.059
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 透析中のトラブル
 
 
病院から報告された事故の概要
  痴呆がある患者が透析中に寝ぼけて大きく手を動かし、となりのコンソールを叩き機械の漏電ブレーカーを落としてしまった。医師の回診時発見された。1分弱停止していた。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

ブレーカースイッチにカバーをつけると同時に、痴呆患者にはベッド柵等の適用も考慮する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

事例患者さんは通常どんなベッドで、どのような種類の透析機械がどこにどのように設置されている状況で治療をうけていたのでしょうか。痴呆症状がある患者さんであったということですが、危険行動の有無や問題行動の予測はどのようにおこなわれていたのでしょうか。医師の回診の際に発見されたとありますが、観察はどのようにおこなわれていたのでしょうか。事例には、情報の記載や振り返りがされていないため、充分に検討することができません。要因の記載もされていませんが、何が、この事例の影響要因なのか日頃からなぜなぜと、といかけることが必要です。
透析治療をうける療養環境は、一般病室というよりも手術室に準じて慎重に配慮されている必要があります。そういう認識で、もう一度、振り返りをお願いします。

 
 
 

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