警鐘事例  
 
  事例
 No.060
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 モニタリングトラブル
 
 
病院から報告された事故の概要
  動脈圧ラインを確認したところ、バルブを開かない(フラッシュ動作をしない)状態でもヘパリン生食が流出していた。圧ライン接続などを再確認したが特に問題なく、圧ライントランスデューサー部を交換したところヘパリン生食の流出は止まり、収縮期肺動脈圧測定可能となった。当該患者の手術等には問題ない。  
     
要因
 

バルブ部分の故障が最も疑われた。

 
     
病院で実施した改善策
 

業者に連絡を取り、当該部分を渡し、調査検討を依頼した。これまで5年以上にわたり、年間約4000本程度使用しているが、今回の様な事象は発生していない。

 
     
評価委員会からのコメント
 

器具の整備点検はこまめにやらねばならない。トランスデューサーだけでなくラインからの水漏れ、ライン内の気泡の存在など付属部分の状態を十分に点検しなくてはならない。
バルブの故障を要因にあげられていますが、故障がおきる可能性はつねに予測されます。したがって、機器の点検、整備が重要になります。記載がないので正確ではありませんが、通常の動脈圧ライン点検において今回の発見、患者への影響がなかったとすれば点検の価値があったというものですね。一方、患者に実施中に偶然発見されたのであれば、その後の対応が重要となります。
これを機に、病院内の全バルブを点検、整備をお願いします。
業者には、使用可能な保証年限などについても、確認しておくこと。

 
 
 

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