警鐘事例  
 
  事例
 No.062
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 誤嚥(窒息)
 
 
病院から報告された事故の概要
  「何か喉に詰まった」とナースコールあり。タッピング及び吸引を試みるが吸引できず、医師により喉頭鏡使用し鑷子で取り出すが自発呼吸は見られず気管内挿管し、アンビュー及び心マッサージ施行。ボスミン3A、硫アト3Aを静脈内注射するが蘇生せず1時間後家族へ死亡確認する。その後異状として警察へ連絡する。翌日検案後帰宅される。  
     
要因
 

日頃より家族に注意していたが、本人の希望もあり、摂取させてしまった。

 
     
病院で実施した改善策
 

目の届かないところでの食事を与えることは、考えていかなければならない。

 
     
評価委員会からのコメント
 

どのような患者が何をのどに詰まらせたのか不明ですが、食事制限があるにもかかわらず、本人の強い希望で食事を許可していたことが推測されます。治療上食事制限が必要であったならば、本人を納得させるような十分な説明と同意を得るべきであったと思われます。
また患者の嚥下能力、食べようとしている食材の種類、食材の大きさなどのアセスメントを十分に行い、その上で、食事を許可するということであれば、食べさせる際の体制の確立(嚥下状態のアセスメント、誤嚥しない食べ物の選択、患者の体位、誤嚥しやすい人の食事介助に卓越した技術、誤嚥した場合の対策など)を図るべきであったと思われます。
食事に対する欲求は基本的なものであり、すべてを禁止するのではQOLを無視してしまうことになります。患者のQOLを満たしつつ、安全な摂取の援助が看護計画に立案されていましたか再検討してみてはいかがでしょうか。

 
 
 

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