警鐘事例  
 
  事例
 No.063
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 誤薬
 
 
病院から報告された事故の概要
  大腸内視鏡の前処置の指示がグルカゴンになっていたのにブスコパン1Aを筋肉内注射してしまった。(患者様の緑内障、前立腺肥大術後の既往をチェックしていたが)  
     
要因
 

バルブ部分の故障が最も疑われた。

 
     
病院で実施した改善策
 

大腸内視鏡の時には看護師2名在席しているため、ダブルチェックを必ずする。

 
     
評価委員会からのコメント
 

前処置の指示があり既往もチェックしていたにもかかわらず、指示内容とは異なる薬剤を使用した事例です。
検査の前処置の指示はその都度処方されるようになっているのでしょうか、それとも一定の指示が決まっていて、患者の既往によって変更させているのでしょうか。
基本的には、患者毎に指示が出され、注射伝票が切られるべきで、その伝票に基づいて、薬局からその都度患者毎に薬品が払いだされていればこのような事故は防げたと思われます。本来あるべき姿を、簡便にして手抜きの医療をすることが事故を招いてしまいます。
検査マニュアルを整備していても、ルールを外れてしまうのでは意味がありません。
「人はエラーを起こすもの」という事故防止の基本的な姿勢があれば、人によるチェックだけに頼らず、システムの見直しをすべきです。
間違えてしまった原因を明らかにし、普段使用する薬剤から外れる場合の注意喚起の方法を検討してください。

 
 
 

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