警鐘事例  
 
  事例
 No.064
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 口腔ケア用具の取り違え
 
 
病院から報告された事故の概要
  夜勤帯、患者に口腔ケアを施行したが、終了後に顔面を整えた後吸引洗浄ボトルの名前を見て、他患のものを使用してしまったことに気づいた。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

ICUという特殊な医療器具があることや、オープンでカーテンでのしきりのみで個々のスペースがわかりづらい分、物品などは必ず名前を書き、名前を確認する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

ICUの構造ははじめから決まっていて、そのことは十分承知しているのに、この患者の物と、他の患者の物との区別ができなかったのは何故かを考える必要があります。
特にICUの易感染状態にある患者をケアする際には安全や衛生面での配慮が不可欠です。
一患者一トレイが大原則です。あらかじめベッドサイドに患者ごとのスペースを確保し、そのスペース内にトレイの場所を決め、他の患者の物と混じらないようにしておくことが必要です。
物品の置き場、整理整頓、隣との間隔、夜勤帯の照明の状態、吸引ビンの大きさや吸引チューブの置き場、ゴミ箱の位置なども同様です。つまり、ICUという環境スペースの中で、他の患者の物品と取り違えてしまったのは何故かを考え、その原因要因を明確にする必要があります。

 
 
 

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