警鐘事例  
 
  事例
 No.065
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 誤薬(指示確認ミス)
 
 
病院から報告された事故の概要
  創部痛の訴えがありシラブル1Tを投与しようと思い、本人用を探すが見つからず他患の屯用のシラブル1Tを借りる。しかし、実際は医師からの疼痛時の指示は出ておらず、思い込みにより他のスタッフに確認せずに患者に内服させてしまった。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

医師の指示のない訴えに対しては、必ずリーダー、医師に報告し、指示を受けてから実行する。内服薬を投与する時は、必ずスタッフとダブルチェックし、誤薬を防ぐ。思い込みで行動しないよう、何でも確認する習慣をつける。

 
     
評価委員会からのコメント
 

日頃から、他の患者の頓服を借りたり貸したりするシステムに誤りがあります。指示のない薬を勝手に飲ませることは法律にも抵触する行為です。与薬に対する重大性の認識が欠けているので、このような行為が行われ、事故が発生するのです。ダブルチェックをする前に、先ず他の患者の薬の使い回しをしないこと守ることが先決です。
与薬について自分の記憶や経験で判断するのは危険です。スタッフ同士のあいまいな確認も同様です。医師の指示があるなしにかかわらず、与薬は医行為であることを再確認していただき、いかなる場合にも医師の指示に沿って行動することを徹底させることが必要です。

 
 
 

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