警鐘事例  
 
  事例
 No.066
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 誤薬(点滴内容間違い)
 
 
病院から報告された事故の概要
  朝の点滴が終了しているのに気づかず、ない物と思い込んで、夕分の点滴ボトルに足りない薬品を保管薬品から準備した。朝分が終了していると、指摘を受け、朝と夕の点滴内容が違うことに気づかず、夕に点滴して欲しい、と準夜勤務者に申し送り、朝の内容で点滴がされた。2人の患者様が点滴を受けた。  
     
要因
 

朝と夕の点滴内容が異なることに気づかず、夕分に使って欲しいと申し送った。点滴ボトルに混注薬品内容を記入し、混注後に線で消していく約束があることも知らなかった。準夜勤務者から、点滴内容の確認の連絡があって間違いに気づいた。指示表には実施印も押されているが、見落としている。新卒2ヶ月目の新人で自己判断してミスが起きている。

 
     
病院で実施した改善策
 

指導担当者が新人の行動を把握しておく。病院の点滴などに関する決まり事について再確認する。帝王切開のクリティカルパスに点滴の予定時間の記入がなかった為、時間を入れた。おかしいと思った時は自己判断せず、リーダー又は指導担当者に確認する習慣をつけるよう個人指導した。点滴準備者が点滴実施することが原則で、ボトルへの混注内容の記載、空アンプルを残すなど、確認できるように検討していく。他のスタッフにもカンファレンス時に指導、確認した。

 
     
評価委員会からのコメント
 

朝と夕の点滴内容が異なることに気づかない理由は何でしょうか。指示が注射伝票に記載されていないと言うことか、記載してあっても指示を見ないということのほかに理由が考えられません。きちんと指示を確認してたのであれば、指示の違いは分からなくても、薬品を間違えることは無いと思います。
新人看護師の場合、とりわけ新卒2ヶ月目であれば、本来のルールも身についていないことが予測されます。だとするならば、個人指導にとどめず、これを機会に新人教育の内容と方法を見直すべきでしょう。
準夜での点滴準備時の内容確認は決まりどおりに行われていれば、少なくとも患者への影響は防げたはずです。
点滴の準備者が実施していないことや、朝の点滴が終わったことを知らなかったことや、薬品保管庫から容易に薬が取り出せるシステムには問題があると思われます。注射処方箋を活用し、薬剤科から患者毎に使用薬剤を払い出してもらうなど、薬剤科との連携を図れるように院内で検討してください。これらを見直すことが今回のような事故防止の対策と考えます。

 
 
 

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