警鐘事例  
 
  事例
 No.067
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 処方箋誤入力による過剰投与
 
 
病院から報告された事故の概要
  気管支喘息の外来で定期的にステロイド全身投与(プレドニン内服)をしていた。定期処方ではプレドニン10mg/day投与。発作強くなり、プレドニン30mg/dayに処方変更。症状改善し、10mg/dayに戻し処方とした。定期処方から、元通りプレドニン10mg/dayの処方としたが、”前打ち出し処方箋”は、プレドニン30mg/dayになっていたのに気づかず処方してしまった。本人は「変だ」と思いながらも2週間内服。来院時に「顔がむくむ」と訴えあり、プレドニン30mg/dayになっていたのに気づく。「処方入力」印を押さなければコンピュータ入力されない約束があったが、30mgに入力されていた。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

概要から(1)誰がコンピュータ入力をするのか(2)「前打ち出し処方」は前回の記録が自動的に打ち出されるということかの2点が不明でしたが、(1)は医師、(2)は「前打ち出し処方」は前回の記録が自動的に打ち出されることとして回答いたします。
本事例は、処方内容の変更時に変更内容を新規に入力しない方法を取っていることから、変更前の処方内容で薬剤の過剰投与につながったと推測されます。
前打ち処方は便利かもしれませんが、処方システムを変えなければ再び起こる事例と考えられます。変更を含む処方内容の入力は、その都度新規に入力していくシステムを検討してください。
少なくても、毎日患者の状態を管理できない外来患者についてはその都度の入力にすべきです。診察の結果10mg/dayに変更しようとしても、結果的に30mg/dayの薬が患者に渡ってしまったのでは、診察の結果が治療に反映できず、副作用の増強につながるという二重の災難を招いた事例です。

 
 
 

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