警鐘事例  
 
  事例
 No.068
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 間欠的持続吸引機の設定間違え
 
 
病院から報告された事故の概要
  間欠的持続吸引機を3Fでデモ導入され正規購入となったが、機器の学習伝達がされないまま2Fでイレウス管挿入患者に運用開始された。AM2時頃、排液ボトルが満杯になって入るように見え深夜看護師は電源を止めて排液ボトルをチェックした。電源を再入する際、深夜看護師が初めて触る機械であったため準夜看護師に設定の援助を求めた。準夜看護師は指示箋・温度板に書かれて確認していた「休止25min、吸引3min」を伝えたが、深夜看護師達は「3分も引かないでしょ..秒の間違いではないか」と会話し、準夜看護師も秒と判断し「休止25秒、吸引3秒」に設定し朝まで継続した。患者は排便あり、嘔吐・腹満軽減しており設定間違いを思いもしなかったが、日勤のウォーキングカンファレンス時に指摘されインシデントに気づく。機器の説明書は医師が持ち歩いており、現場では機器を知らないもの同士が扱ったためミスには気づかなかった。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

医療従事者には医療機器を使用の際には必ず添付文書を読むことが義務付けられています。本事例のように新しい機器を導入する際は、使用する医師や看護師への教育が全て終わってからでしか使用してはいけません。
実際に夜間機器の側で操作しない医師が、何故説明書を持ち帰るのでしょうか。院内のME機器の管理、運営マニュアルに則って管理されているのでしょうか。運営マニュアルや管理体制が整っていないのであればすぐに整備し、それに則って運営すべきです。また、説明書の原本は機器に備え付けコピーを必ず保管するなどの規則も決めておくべきです。少なくとも医師が勝手に説明書を持ちだし、説明書のない場所で機器を操作するなど危険きわまりない行為です。
使用する機器には、必要最低限の取扱説明書や簡易マニュアル、トラブル対応マニュアルを添付しておくことが必要です。

医師の指示内容に疑義があった場合は、何よりも医師への確認を優先しなければなりません。なぜ、それが行えなかったのか、夜勤時の医師との連携システムはどうなっているのかなど、振り返ってみてください。
  医療機器については、特に慎重に取り扱うことを徹底してください。

 
 
 

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