警鐘事例  
 
  事例
 No.007
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 誤薬(薬間違い)麻薬管理
 
 
病院から報告された事故の概要
  モルヒネ注射の指示を実施しようとして、アンプルを取り違えソセゴンをシリンジに詰めた。  
     
要因
 

薬品を薬局より受けた者も、施行者も麻薬保管庫には麻薬以外のものを保管してはならないことを認知していなかった。

 
     
病院で実施した改善策
  1. 職場での麻薬の扱いについて、再教育を行なう。
2. ソセゴンと麻薬のアンプル箱は色分けし、大きく表記する。
 
     
評価委員会からのコメント
  麻薬と向精神薬は本来別々の場所に鍵をかけて保管されるべき薬剤です。院内の麻薬・毒薬・向精神薬の管理が法令に基づいて正しく行われているか、医師、看護師、薬剤師で再度確認し、正規な保管と取り扱いについてマニュアルを整備し、周知徹底してください。また、麻薬について指示・伝達過程を見直して確実に申し送られるように検討してください。麻薬の受け渡しは必ず記録に残してください。ダブルチェックが必要です。

 
 
 

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