警鐘事例  
 
  事例
 No.070
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 人工呼吸器設定間違え
 
 
病院から報告された事故の概要
  気胸の手術後患者レスピレーター管理中、夜間原因不明のアラームが続き、一度電源を落とし、再始動させた。その際に、隣りのベッドの患者の、(同じレスピレーターを使用していた)設定にしてしまった。  
     
要因
 

設定後受持ち看護師も再度、設定のチェックをしていなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

レスピレーター設定の変更やレスピレーター自体の交換など行った際はたとえ同じ設定でもチェック表に記載し前回のとみくらべて確認する。異常がみられた機械に関しては必ず、MEへ連絡し、点検してもらう。

 
     
評価委員会からのコメント
 

アラームが鳴っている場合アラームの鳴る真相を究明する必要があります。
事故概要からではアラームが機械側の要因によるものと判断しているように見受けられますが、患者側の要因も十分に考えられます。看護師の判断で安易に電源を切ってしまうのはとても危険です。
また、条件設定に関しては何故隣の患者の設定にしたのか、その施行プロセスを充分分析してみると今回の設定ミスの原因が明らかになると思われます。一度思い込んでしまうと訂正することはなかなか難しいので、人工呼吸器ごとに設定条件を貼付しそれに沿って確認をする方法をとってみてはいかがでしょう。
医療機器を使用している患者の観察項目として、定期的に機器の設定条件の確認や作動状況を確認することは必要です。

 
 
 

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