警鐘事例  
 
  事例
 No.071
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 人工呼吸器設定
 
 
病院から報告された事故の概要
  数日前呼吸器を付けていたが挿管が抜けてマスク換気となっていた患者様が夜間帯で再挿管となるも呼吸器アラームが頻回に鳴っていたらしい。たまたま通りかかったMEに日勤者が設定に問題ないか確認してきた。
夜間帯ではCMV、一回換気量500ml、換気回数20回、気道内圧上限100cmH20、気道内圧下限6.0cmH2O、分時換気量.0L/minとなっていたらしく日勤者が設定を初期設定に戻したということだった。確認したところ警報は気道内圧上限で引っかかっており、警報が鳴り続け、さらに警報に引っかかり一回換気量が入らず分時換気量で警報が鳴り続けていた。
 
     
要因
 

片肺の患者様のためTVを考慮する必要があった(前回挿管時はTV370ml)。警報が鳴ったのはTVが500mlのため気道内圧が高くなったためであり、さらに警報にてTVが入りきらず分時換気量が低下してしまったためとおもわれる。

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

呼吸器のアラームが鳴った場合、その原因を呼吸器にだけ求めることに間違いがあるようです。患者の状態と呼吸器の設定が合っていなければ当然アラームは鳴ります。
この概要から見ると、患者さんの病態にあった人工呼吸器の設定になっていたとは思えません。再挿管後担当した医師が誰かに指導を受けながら設定したか等は不明ですが、看護師も再挿管されたことを医療チームの一員として評価する体制作りをする必要があるのではないでしょうか。
また機械、患者の両面からアラームの原因を究明する用意をしておくことです。機械のトラブル対応マニュアルの整備、それでは対処できないときには医師の診察を受け、患者の状態を確認し、設定されている指示が患者にとって適切であるかを確認してもらう必要があります。

 
 
 

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