警鐘事例  
 
  事例
 No.072
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 輸血滴下速度の調整ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
  濃厚赤血球輸血を3時間で滴下する指示があったが、5分後に確認したあと1時間後には終了していた  
     
要因
 

実施は予定どおり行ったが、その後の確認が不十分だった。

 
     
病院で実施した改善策
 

指示の実施は最後まで確認する(実施前、実施中、実施後の確認)

 
     
評価委員会からのコメント
 

輸血は血液の臓器移植であるとも言われるほど、輸血に伴う危険は大きい。速度だけでなく症状観察も含め、5分間付き添う、15分ごとの観察は基本です。
概要からでは詳しい状況はわかりませんが、急激に滴下してしまったのは、患者の体位などが関係していることが考えられます。関節付近の静脈など不安定な場所に施行した場合はこのような状況がおこります。
実施する場合は安定性の高い場所を選択してください。輸血開始後5分間はベッドサイドを離れず観察し、その後も15分後ぐらい経過した時点で再度患者の状態を観察することで、このような急速滴下の防止や輸血後副作用の早期発見もできると考えられます。

 
 
 

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