警鐘事例  
 
  事例
 No.073
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 気管カニューレの管理ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
  カフのエアが抜けていると思ってエアを入れてしまった。もともとカフなしのカニューレを使用していたが、交換日にカフなしが在庫切れだったので、カフありのカニューレのエアを抜いて使用していたことを知らずに、エアが抜けてるということだけ見てしまった。  
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

概要からでは、定期交換なのか緊急で発生した交換なのか判断がつきませんが、早急に入れ替えなければならない状況でない限り、代用をしないことが基本です。緊急性がない限り、製品が届くのを数日待っても患者に与える影響は少ないと考えます。
また今回のように、カフなしのカニューレの代用品として、カフ付きのものを使用した場合、使用されているカニューレの種類や使用時の設定条件などがスタッフ全員に分かるようにしておくことも必要です。カフは、医師が呼吸音を聞きながら調整すべきものであって、看護師が適当に行うべきものではありません。診療の補助行為の限度を超していると言えます。

 
 
 

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