警鐘事例  
 
  事例
 No.074
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 電気メス誤操作による火傷
 
 
病院から報告された事故の概要
  手術中電気メス誤操作で患者が火傷(2×3mm程)。
電気メスのスイッチを助手医師が肘で誤って押してしまう。
閉腹時(筋膜縫合)助手医師が執刀医師に創部を見やすくするために筋鉤を使用した直後電気メス音あり。覆布の上に電気メスを置いていた。
 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

覆布の上にあった電気メスで火傷を負った状況がよく分かりません。
直接介助の看護師は、使用し終わった器具をどのように管理しているのでしょうか。メス、針、はさみなどの刃物はもとより、鑷子やガーゼその他術野にでているものは、手術をしている医師が術野に集中できるよう、直接介助の看護師が管理する役割があると思われます。また筋膜の縫合以降は、針糸で忙しくなるので、腹膜を閉じる前の機械、ガーゼカウント時にすべてを処理しておくべきです。
さらに、手術の詳しい状況はわかりませんが、この時点で電気メスは使用しないと考えられます。間接介助の看護師も不要な機材・物品の片付けや十分な場所の確保に協力し、安全の確保をしていくことが必要と考えます。

 
 
 

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