警鐘事例  
 
  事例
 No.075
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 持続吸引機管理ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
  トロッカー挿入中の患者.ドレーンバック内の呼吸性移動は無く、蒸留水も規定ラインより多めに入っていた。(2日前当直Drより増量していたが申し送りをしていなかった。)−15cmH2oにて持続吸引中であった。18時に医師が訪室した際報告すると設定圧より弱めに吸引されているとのこと。排液バックを交換する際クランプし開放した。その上についているチャンバーが閉まってあるのを医師が発見した。  
     
要因
 

観察が不十分であった。気が付いた時にすぐ報告していない。

 
     
病院で実施した改善策
 

ドレーン挿入部〜排液バックまでの全てのルートを観察する。徹底した申し送りをする。不明な点はすぐに報告をする。

 
     
評価委員会からのコメント
 

設定圧よりも弱めに吸引されていたのはどのくらいの期間だったのでしょうか。それがもし、2日前に当直医師が蒸留水を増量していったときであったとすれば、患者のルートの観察が十分に行われていないことになります。
患者さんの状態がわかりませんので、呼吸性の移動がなかったことや、吸引圧が正しい設定かという判断がつきませんが、持続吸引器の取り扱いについては、全員が知っておく必要があります。その際、正常と異常の判断が付くような教育は必要と思います。
対策には、接続に間違いがないか、閉塞がないか、正常吸引圧で引けているかなど、確認項目と確認方法を具体的にあげ明記しておくこと、各勤務帯で必ずそれらの項目に沿って確認していく必要があります。
また、各持続吸引機には使用方法やトラブル発生時の対応などを書いたものを設置しておくとよいのではないでしょうか。

 
 
 

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