警鐘事例  
 
  事例
 No.078
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 持続吸引機管理ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
  緊張性気胸の患者。左肺にトロッカー2本挿入、低圧持続吸引機にて−20cmH2oで吸引、pO2低下もあり、レスピ管理中であった。当日、日勤者 から送りを受けラウンドした際、吸引機の水封部に蒸留水が入っていないことを発見。また、水封部が排液に汚染されていたため、排液ボトルごと交換した。ボトル交換前は、設定以下の吸引圧しか表示されなかったが、交換後から、設定通りの圧が表示された。  
     
要因
 

確認ミス及び、観察が不十分であったと思われる。

 
     
病院で実施した改善策
 

1.機器の取り扱い及び観察事項を把握する。
2.ラウンド毎のCheckを必ず行う。

 
     
評価委員会からのコメント
 

今回のケースではどのくらいの期間このような状態だったのでしょうか。一勤務帯のことでないとすると病棟全体として、日頃の持続吸引やレスピレーターの管理がどのように行われていたのか、管理上の問題が大きいと言えます。また、一勤務帯の問題であればその職員の教育を徹底していく必要があります。機器使用中の患者の状態変化や機器の作動異常などは、早期に発見し速やかに適切な対応がされなければなりません。
持続吸引器の取り扱いについては、全員が知っておく必要があります。その際、正常と異常の判断が付くような教育は必要と思います。
対策には、接続に間違いがないか、閉塞がないか、正常吸引圧で引けているかなど、確認方法を具体的にあげる必要があります。
また、各持続吸引機には使用方法やトラブル発生時の対応などを書いたものを設置しておくとよいのではないでしょうか。

 
 
 

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