今回のケースではどのくらいの期間このような状態だったのでしょうか。一勤務帯のことでないとすると病棟全体として、日頃の持続吸引やレスピレーターの管理がどのように行われていたのか、管理上の問題が大きいと言えます。また、一勤務帯の問題であればその職員の教育を徹底していく必要があります。機器使用中の患者の状態変化や機器の作動異常などは、早期に発見し速やかに適切な対応がされなければなりません。
持続吸引器の取り扱いについては、全員が知っておく必要があります。その際、正常と異常の判断が付くような教育は必要と思います。
対策には、接続に間違いがないか、閉塞がないか、正常吸引圧で引けているかなど、確認方法を具体的にあげる必要があります。
また、各持続吸引機には使用方法やトラブル発生時の対応などを書いたものを設置しておくとよいのではないでしょうか。 |
