警鐘事例  
 
  事例
 No.079
.
 誤薬(インスリン間違え)
 
 
病院から報告された事故の概要
  ノボリンRフレックスペンを自己注射する指示のある患者。翌日退院するため、退院処方で未開封のノボリンRを渡すと、「今使っているものと違う」と本人の指摘あり。確認すると、ノボリンRを皮下注射しなければならないところ、50Rを皮下注射していた。
  50Rは二日前に別の看護師から渡され、Rは透明だったので「濁っていておかしい」と聞いたが、「振って使えばよい」と言われた、とのこと。50Rを渡した看護師は、以前使っていた50Rが冷蔵庫に格納したままになっており、Rと誤認して渡していた。
 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

ノボリンでもいくつかの種類があるようにインスリンは薬剤が種類も多く複雑で、事故を招きやすい傾向にあります。
インスリンは危険薬のひとつである。院内で使用するインスリンの種類をある程度限定し間違えが起こらない用意することが必要です。
今回過去に使用していたノボリン50Rが冷蔵庫に保存されていて、それがエラーに繋がったようですが、現在使用している以外の薬剤はすべては処分することです。また、余分に薬剤を保管しておくことも同様のエラーに繋がりますので在庫薬はおかないようなシステムを検討してはいかがでしょうか。

 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例