ノボリンでもいくつかの種類があるようにインスリンは薬剤が種類も多く複雑で、事故を招きやすい傾向にあります。
インスリンは危険薬のひとつである。院内で使用するインスリンの種類をある程度限定し間違えが起こらない用意することが必要です。
今回過去に使用していたノボリン50Rが冷蔵庫に保存されていて、それがエラーに繋がったようですが、現在使用している以外の薬剤はすべては処分することです。また、余分に薬剤を保管しておくことも同様のエラーに繋がりますので在庫薬はおかないようなシステムを検討してはいかがでしょうか。 |