警鐘事例  
 
  事例
 No.008
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 誤薬(量間違い)
 
 
病院から報告された事故の概要
  テオドール200mg×2(=テオドール(100)2T×2)のところ、テオドール(200)2T2×で調剤。監査もそのまま通してしまい、患者さんがいつもと薬が違うと気づき発覚。院内で気づいたため、すぐに100mgと交換。  
     
要因
 

調剤時、監査時の処方箋の確認不足(規格)、思い込み。
処方箋の記載形式が統一されていない。

 
     
病院で実施した改善策
 

このような定時処方のケースは、大抵、20人分前後の処方を限られた時間内で、また外来等と並行して、調剤・監査を行うため、思い込みに陥りやすい状態である。
薬局としては、1度ミスした事のある処方(患者)は、リストアップし、今後ミスのないよう、特に注意喚起することにした。また、複数の規格がある薬品については、更に注意する。

 
     
評価委員会からのコメント
  規格の違う同じ薬品がある場合、院内にどちらか一方を採用して、間違いを防止するシステムを取り入れることも検討してみたらいかがでしょうか。また、このケースは患者が医療安全対策の重要な構成要素であることを示す例です。患者には薬剤の名前、用量、色や形状、適応を十分に情報提供することが今後も必要です。

 
 
 

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