警鐘事例  
 
  事例
 No.080
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 輸液ポンプ操作ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
  ポンプを使用し、持続でヒューマリンR投与中の患者。
定時の血糖測定で459mg/dlと高値のため流量をアップしようとしたが、ポンプが停止したままになっていた。約8時間止まっていた。
 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

各勤務帯での機器設定確認。アラーム時の残量確認および再訪室。

 
     
評価委員会からのコメント
 

ここで使用しているポンプの種類が明確ではありませんが、適切に確認を行っていれば防げたものと考えます。食事の開始前に必ず指示通りの設定になっているか、指示量が注入されているか、薬液挿入部からルートを指でたどって不備なところはないかを確認する。
残量を見て指示通りに確実に与薬されているかを確認する。(残量チェックは4時間〜8時間毎には必要。)。アラームなどで一時的に中断した際も同様です。
慢性疾患等で持続注入しているものについては、一時的に観察するだけではなく持続的に観察すること、患者教育を徹底し、患者自らが管理できるようにしていくことが患者の自立を援助するためにも、事故防止の観点からも重要である。

 
 
 

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