警鐘事例  
 
  事例
 No.081
.
 呼吸器のスイッチ入れ忘れ
 
 
病院から報告された事故の概要
  CPAP 、 FiO240%, PEEP5 PS5 で設定管理中だった。ネブライザーをかけるため呼吸器の電源を一時的に 0FF にし、O25リットルにしながら5分間ネブライザーを開始した。終了後呼吸器を接続したが、電源を OFF のままにし、ネブライザーの片付けをした。他のスタッフから指摘を受け、すぐに電源を入れた。呼吸器の OFF は1分程度。バイタルサイン、呼吸状態の変化はなかった。その後も観察を継続した。  
     
要因
 

ネブライザーを片付けることに気をとられてしまい呼吸器の起動の確認を怠ってしまった。優先順位を考えず行動してしまった。

 
     
病院で実施した改善策
 

人工呼吸器がこの人にとっていかに重要な機械であるかを十分理解し、電源を切るとき、変更があるとき、またその他の状況でも設定を確認することは忘れてはならない。今回すぐに起動したため事故には至らなかったが、そのままであった場合大事故が予測される。十分に反省し、2度とこのようなことがないよう注意していきたい。また他の人に確認をしてもらい、確実に管理する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

人工呼吸器の電源を切り、入れ忘れて重大な事故を引き起こすケースはこれまでも多く見られており、電源を切ることは大変危険です。

人工呼吸器装着時のネブライザーの実施方法について、病院のマニュアルにはどのように規定されていたでしょうか。日頃から、看護師が使用中の人工呼吸器の電源を操作する機会があるとしたら、早急に院内で改善すべきです。

今回のケースのように、ネブライザーを使用する一定時間のみはずす場合は、人工呼吸器回路にテスト肺を付け作動させたままにしておく方法が一般的に行われていますが、この方法の場合再装着忘れがあるため決して望ましいとはいえません。電源を切ることなく、また再装着忘れのリスクを考えると、人工呼吸器と併用できるネブライザーの使用が望ましいと考えます。いずれにせよ人工呼吸器使用中は処置・ケアの前後に事故発生のリスクが高いため、処置などを行った都度、回路接続、設定条件、アラーム機能の作動など、指差し呼称による確認が必要です。また、確認は具体的方法でチェックリストなどにしておくとチェック漏れがないでしょう。
 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例