警鐘事例  
 
  事例
 No.082
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 対外式ペースメーカー自己抜去
 
 
病院から報告された事故の概要
  14 時モニターが外れていたため訪室。体外式ペースメーカー挿入部のテープがはがれ、体外式ペースメーカーカテーテルが先端まで抜けているのを発見。モニター装着にてHR50台、V・S異常なし。  
     
要因
 

手術後より両上肢安全ベルトを使用中であった。朝、訪室時安全ベルトが外れており、その後頻回に訪室するも体外式ペースメーカー挿入部に触れることなく経過したため、安全ベルトを使用せずに様子を見ていた。体外式ペースメーカーの必要性と挿入部に触れないように、その都度説明するが理解に乏しかった。患者の状態、活動状況の把握不足が要因であったと考える。

 
     
病院で実施した改善策
 

体外式ペースメーカー挿入中の患者が、安全かつ安楽に治療を受けてもらうために、患者の活動状況や状態を把握し、必要に応じて安全ベルトの使用、スタッフ間で情報を伝達し協力を得るなどの必要がある。

 
     
評価委員会からのコメント
 

このケースの場合患者の理解力が乏しく、治療の協力が得られにくいと解釈しますが、事故は日勤帯の勤務者が多い時間帯に発生しています。安全ベルト使用の前に看護計画に問題はなかったか見直してみる必要があるのではないでしょうか。

体外式ペースメーカーは、心臓のリズム不正情報を敏感にキャッチして補正をするものです。それでも、治療過程において安全ベルトをしないことで生命に危険のある場合は実施を検討してください。

行ううえでは「非代替性」「切迫性」「一時性」の 3 つの条件を満たしていることを複数の医療者によって十分なアセスメントを行い、慎重に判断し、実施に当たっては十分なインフォームドコンセントが必要と考えます。
 
 
 

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