警鐘事例  
 
  事例
 No.084
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 患者間違い
 
 
病院から報告された事故の概要
  棟から同姓同名の別患者がMR検査室に来て、気が付かずにMR検査を実施。今回の患者様の検査中に、病棟から別の患者様をMR検査室へ下ろしてしまったと連絡がはいる。その時点でMR検査を中断したが、ほぼ造影前の頭部検査は終了していた。  
     
要因
 

1. 病棟での確認に誤りがあった。
2. 患者様は、IDバンドを手に装着していなかった。
3. カルテ表表紙に”同姓同名あり”のシールが貼ってあったが小さい(確か2×5cm程度)。
4. 入職してから現在まで、同姓同名の確認方法についてその手段として説明を受けていなかった。
5. 日頃、検査時に氏名の他は確認していなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 病棟での確認徹底。
2. 病棟での確認方法の検討。
3. 検査依頼表に同姓同名ありの記載をする。
4. MR検査室における確認方法の検討。
5. 現在、氏名に加えて生年月日も合わせてご本人に確認している。

 
     
評価委員会からのコメント
 

同姓同名というだけで誤認のリスクは高くなります。

病棟ではリスクを認識していながら、IDバンド未装着や、周知の不備など十分な対策がとられなかったのはなぜでしょうか。

「気をつけましょう」と言うだけでは事故は防げません。同姓同名患者が入院してきた際のスタッフへの周知方法、患者確認方法、他部門への周知方法など、いつ、誰が、どのようにするのか具体的に検討してください。患者自身にも同姓同名患者がいることをつげ自衛してもらうのもひとつの手段と思います。
 
 
 

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