警鐘事例  
 
  事例
 No.085
.
 移動時の骨折
 
 
病院から報告された事故の概要
  子宮癌で骨転移のある患者様の入浴介助のため、ベッドからストレッチャーへいつものように看護師二名で、移動を実施したところ、ストレッチャーとベッドの隙間のくぼみに左足がズリ入った。その直後より痛みを強く訴えたため、主治医に報告しレントゲンを撮ったところ、左大腿骨転子部にヒビが確認された。  
     
要因
 

子宮癌による骨転移がある

 
     
病院で実施した改善策
 

今後は移動時に注意深く人数を増やしてから移動を行っていく。

 
     
評価委員会からのコメント
 

要因は、「骨転移がある」ことでしょうか。この患者の移動・移送にかかわる看護・介助技術の未熟や移動時の環境整備の不備はなかったかなど検討する必要があります。このまま、ただ、介助の人数を増やすことが、賢明な対策なのか、要因から考え直してみる必要があります。

骨転移のある患者の体位変換や移動動作は、細心の注意が必要であることは言うまでもありません。看護計画の中で、何処を、どのように支持するのか、何人の職員が必要になるのか、必要人員を確保できる時間帯はいつなのか等患者の状況に応じた対策を検討してください。

複数で介助に当たる場合は、かえってケアの責任があいまいになる事があります。患者のリスクを把握した上で、それぞれの役割と責任を確認しておきましょう。
 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例