警鐘事例  
 
  事例
 No.086
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 留置針の誤使用
 
 
病院から報告された事故の概要
  救急外来にて、片手でサーフローを持ち他方の手で患者抑制を行って穿刺。逆流を確かめ外筒のないことに気づき、抜針。  
     
要因
 

未開封のものか否かの確認をしなかったこと

 
     
病院で実施した改善策
 

確認の再認識

 
     
評価委員会からのコメント
 

対策に「確認の再認識」とありますが、人間の意識にはたらきかけることよりも、実際に行動に移せるようなシステムを具体的にとりいれることが大切です。

日頃、使用後の針はどのように処理されていたのでしょうか。使用した人が責任を持って針の廃棄処理までを実施すればこのような事故は防げると思いますが、救急外来などでは状況により片づけが後回しになってしまうことも多々あります。処置台に使用前のものと使用後のものを一緒に置かないように区別することや、後処理がすぐできない場合は、トレイに「使用済み」カードを入れておくなど工夫してみてはいかがでしょうか

今回の事例の要因として重要なのは、未開封か否かの確認をしなかったことよりも、使用後の針がそのまま放置されていたことです。医療廃棄物を日頃どのように処理していたか、十分に見直す必要があります。使用後の針を他の患者に再度使用するなどあってはならないことです。また、この事例の患者に対してはどのような対応がされたでしょうか。感染症検査など、患者への説明と十分なフォローアップを行う必要があります。
 
 
 

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