警鐘事例  
 
  事例
 No.088
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 手術器械の紛失
 
 
病院から報告された事故の概要
 

手術終了後、器械全部あると確認して中材に渡したが、翌日の朝2双こうが1本不足と指摘された。

 
     
要因
 

中材に渡すときその場で確認し合わなかった。

 
     
病院で実施した改善策
 

確認の声かけをする。

 
     
評価委員会からのコメント
 

手術で使用する器材は、どの時点で確認するようになっているのでしょうか。少なくとも手術前、手術終了時、洗浄時に確認していれば、もともと入っていなかったのか手術によってなくなったのかわかります。

「声かけ」は責任のある確認方法とはいえません。いつ、だれが、どのように確認するか、チェックリストなどを用い具体的な確認方法を検討してみてはいかがでしょうか。
 
 
 

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