警鐘事例  
 
  事例
 No.089
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 ガーゼカウント
 
 
病院から報告された事故の概要
 

TKA閉創時のガーゼカウントで2枚不足。医師に報告し再度ガーゼカウントを行うが2枚不足であり、医師に報告するが閉創して終了しレントゲン撮影を行った。創部に入ってないことで良いとした。

 
     
要因
 

医師がガーゼ受け以外へすてた。

 
     
病院で実施した改善策
 

ゴミ入れ全部探すべきであった。

 
     
評価委員会からのコメント
 

手術時に使用したガーゼなどの体内への遺残は、生命に直結はしないものの、長期にわたる不安・不調や、内臓や組織の一部切除など患者に与える苦痛はきわめて大きいと言えます。また、こういった事故があとをたたない現実をふまえ、病院として手術室における医療安全について組織的取り組みをすべきことはいうまでもありません。

本事例は、ガーゼが不足していることを医師に報告し再カウントしていますが、対策への記載から、十分探しきれなかったように読み取れます。前述したように遺残による苦痛を考えると、徹底的に探す必要があると考えます。遺残事故を防ぐためには、医師を含めてガーゼや器具の具体的確認方法を検討することが必要と考えます。

手術中にカウントがあわない事実があるにもかかわらず、発見できなくてもよいとした点に関して、医療従事者としての倫理にたちもどって、どうあるべきか検討をお願いします。
 
 
 

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