警鐘事例  
 
  事例
 No.009
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 誤薬(禁忌薬品の使用)
 
 
病院から報告された事故の概要
  発熱した患者に指示を見て与薬を施行したがその薬は使用禁止(禁忌)となっていて、その後血圧降下し医師に報告。
体温39.7℃ 施行内容 生理食塩水100ml+メチロン1A

以前禁止となった理由 血圧降下の為今回血圧60/触 意識レベル低下、指示指摘点滴実施後、血圧 110/54と回復する。
 
     
要因
 

「指示を見て施行した」のであるから、指示を出す段階で「禁忌」の薬品に気づいていない。また実施者も「禁忌薬品」の確認を行っていない。

 
     
病院で実施した改善策
 

禁忌の薬品のように重要な情報は、すぐ分かるように表示する。

 
     
評価委員会からのコメント
  禁止薬剤はカルテの表紙や温度板に朱書きで明示するなど、医療スタッフが誰でも分かるように記載できていなければ再発は防げないと思います。また、錠剤や散剤など経口剤や外用薬の場合は、患者に正確に禁忌薬の情報を提供しなければなりません。解熱剤や抗生剤の用に禁忌の可能性がある薬剤は病棟ストックは極力避けて、必ず薬剤師が与薬に関与するようにすること、禁忌薬剤のある患者の情報を薬剤部に提供することも必要です。

 
 
 

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