警鐘事例  
 
  事例
 No.091
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 薬剤調剤ミス
 
 
病院から報告された事故の概要
 

プレドニゾロン錠1mg 4錠分2のところ、プレドニゾロン錠5mgを調剤した。患者様は1回分の5mg2錠を服用してしまった。

 
     
要因
 

調剤を始めたときに、腎センターの患者様の薬の受け渡し作業により調剤を中断し、その後規格の確認を怠ったため。

 
     
病院で実施した改善策
 

1. 複数の規格が存在する場合は商品名の前に規格を入れる。
2. 商品名をプレドニゾロン錠5mgからプレドニン錠5mgに変更する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

調剤時の割り込みによる作業中断がミスを誘発させてしまったと思われます。作業の中断、再開は事故発生の大きな要因ですので「ひとつの作業は一度に完結させること」が望ましいと考えます。調剤中は、「患者対応をしなくても良い」など作業専念のルール化を検討してはいかがでしょうか。

しかし、いかなる場合も最終的な処方箋との照合は必須です。作業中断があった場合は、特に危険性を認識し、薬剤監査が機能するような仕組みを考える必要があると考えます。
 
 
 

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