警鐘事例  
 
  事例
 No.092
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 書類紛失
 
 
病院から報告された事故の概要
 

非常勤勤務の当直医師作成の死亡診断書は提出できないと言われ、確認せず、紛失し、翌日常勤医師に記入してもらう。

 
     
要因
 

マニュアルを忘れ、確認せず、言われた通りに行動した。

 
     
病院で実施した改善策
 

正しいマニュアルを身につけ、確認をする。

 
     
評価委員会からのコメント
 

死亡診断書は、臨終に立ち会った医師が書くものです。法的制約 ( 基準 ) を受けているものは、院内での独自のマニュアルは認められません。法的制約にのっとって実施するほかありません。

「確認せず、紛失し」とありますが、何を確認せず、何を紛失したのでしょうか。事例を振り返って分析するためには、事実をありのままに記述することが重要です。

このような事例は病院の信頼にもかかわることなので取り扱いについて、非常勤勤務医を含めて周知しておく必要があります。

頻繁な出来事ではないため誰が見てもわかるようにしておく必要があるでしょう。
 
 
 

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