警鐘事例  
 
  事例
 No.093
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 点滴ポンプ設定間違い

 
 
病院から報告された事故の概要
 

CCU でイノバン、ドブポン、セデーションのルート交換を行っていた。ルート交換の準備中にアラームがなりあせって 2 名で交換をしたが確認をせず準備状態の 10 倍量でセットしてしまった。 2 分後に気付き血圧が 130 から 160 に上昇した。医師に報告し様子観察になった。

 
     
要因
 

ルート交換の途中でアラームがなりあせっていた。 2 名で行っていたが別々に行動したために、ダブルチェックをする規則だったが別々に行った。

 
     
病院で実施した改善策
 

焦らないで行えるように時間配分を考えて準備をする。優先順位を考えて行動する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

イノバンとドブポンの昇圧剤とセデーションのルートを同時に交換することは大変危険です。ひとつの薬剤ごとに交換し、薬剤交換後、循環動態が不安定でないことを確認して次の薬剤を交換してください。

昇圧剤などの重要薬剤のルート交換の場合、それによる薬剤の中断がないように、交換時の手順と役割を明確にし、瞬時に交換できるような準備と確実な技術習得が必要です。

このような重要薬剤を複数使用している場合は、間違えた際のリスクも高いため、指示量や濃度に間違いがないか細心の注意を払う必要があります。さらに、確認方法も基本に忠実におこない、確認の際はポンプの表示だけではなく点滴の挿入部からボトル(シリンジ)までラインを指でたどって確認してください。

今回の事例において、ダブルチェックを行うというルールが守られなかったのはなぜでしょうか。どのようにダブルチェックすることが定められていたのでしょうか。 2 名が 2 名ともルールを守らなかったとしたら、そこは安全な医療を提供する上では重大問題と思われます。
 
 
 

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