警鐘事例  
 
  事例
 No.097
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 その他(麻酔)
 
 
病院から報告された事故の概要
 

鼓膜麻酔を口頭で指示を受け、準備し施行した。医師の指示どおりに行ったが、患者が眩暈を訴えた。鼓膜裂孔のある患者に点耳した為に起こったと考えられる。

 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

鼓膜裂孔のある患者に鼓膜麻酔をしたためにめまいが生じてしまったと解釈します。手術する前に患者の情報を十分に把握せず実施したことが考えられます。 

鼓膜麻酔は、耳鼻科医師による鼓膜裂孔の存在の有無の確認を得てから行うべきです。医師の指示通りに行っても、看護師が必要な確認を怠ることは専門職としての責任を問われることにもなります。  

口頭指示は十分な確認ができないため大変危険です。緊急時や切迫した状況でない限り、指示簿に記載してもらいましょう。耳鼻科や眼科など 2 つの器官を取り扱う科の場合左右誤認のリスクもあります。それを防ぐためにも口頭指示を受けることはやめましょう。

レポートに、要因と対策が記載されていないのはどうしてでしょうか。

医師も交えて、事例検討を行うべき事例、治療行為にかかわる重要な事例だと考えられます。病院として、インシデント・アクシデントを分析し、医療の改善を図っていく努力をお願いします。
 
 
 

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