警鐘事例  
 
  事例
 No.098
.
 その他(電動ベッド)
 
 
病院から報告された事故の概要
 

電動ベッドのリモコンが右上肢の側に置いてあり、自ら動かした様子で、下肢が挙上され、右下肢がベッドと柵の間に挟まっていた。右下肢は発赤著明でうっ血も認められる。

 
     
要因
 

右手は不自由であるため、自らリモコンを操作するとは思わず、リモコンを手の届くところに置いていた。

 
     
病院で実施した改善策
 

リモコンなどは患者様の手の届かないところに設置する。また、予測できないことも充分に検討する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

ベッド柵の隙間に身体の一部が挟まれると、生命にかかわる事故を引き起こす可能性もあります。患者によっては予測のつかない行動を取ったり、思うように動けない患者もいますので挟まれないような対策が必要と考えます。  

患者の右下肢が発赤著明でうっ血も認められるということから、長時間圧迫をうけつづけていたことが推測されます。患者の観察は、どの程度の時間ごとにどのように実施することになっていたのか、振り返る必要があります。  

リモコンを取り上げてしまえばベッドの間に挟まれることはなくなるかもしれませんが、患者の生活の質の低下も予測されますので検討が必要です。

ベッド販売の会社によっては、このような事故を防止するためにベッド柵の隙間をなくすスペーサーを無償提供していますので、活用してみてはいかがでしょうか。
 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例